Надпочечниковая дисфункция (надпочечниковая недостаточность, гипокортицизм) представляет собой тяжелое эндокринное заболевание, характеризующееся снижением выработки гормонов коры надпочечников — кортизола и/или альдостерона.

По характеру течения различают:

• Острая форма (аддисонический или надпочечниковый криз) — жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Может протекать в трех клинических вариантах в зависимости от преобладающих симптомов: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или нервно-психической.
• Хроническая форма, имеющая стадийное течение:
  • Гиперфункция — длительный или очень интенсивный стрессор (психологический, физический, воспалительный) приводит к активации ГГН и производству большого количества кортизола.
  • Дисрегуляция — из-за постоянно высокого уровня кортизола рецепторы в тканях (особенно в гипофизе и гипоталамусе) становятся менее чувствительными к нему, это нарушает отрицательную обратную связь. Гиперпродукция кортизола сохраняется.
  • Гипофункция — система уже не может поддерживать гиперпродукцию, так как ресурсы для синтеза истощаются. Даже при высоком уровне АКТГ надпочечники не могут адекватно на него реагировать. Выход кортизола снижается.

Аутоиммунный адреналит является ведущей причиной первичной хронической надпочечниковой недостаточности, составляя 60–85% всех случаев. При этой форме наблюдается интенсивная лимфоидная инфильтрация коры надпочечников, разрастание фиброзной ткани и выраженная атрофия функциональных клеток.

В 40–60% случаев аутоиммунный адреналит является компонентом аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС), характеризующихся множественным поражением эндокринных желез и неэндокринных тканей. Причем у пациентов с одним аутоиммунным эндокринным заболеванием другие компоненты АПС часто проявляются после длительного латентного периода.

Betterle и соавт. еще в 2002 г. предложили классификацию АНН, в соответствии с которой выделены три стадии заболевания:

1. Потенциальная — формирование АТ к Р450с21 у лиц с генетической предрасположенностью при воздействии триггерных факторов окружающей среды;
2. Латентная (субклиническая) — разрушение клеток клубочковой и затем пучковой зоны коры надпочечников; проявляется эпизодически возникающими симптомами легкой степени;
3. Манифестная — с яркой клинической картиной и характерными лабораторными изменениями.

Надпочечниковая недостаточность чаще формируется латентно: менее чем у 50% пациентов диагноз НН был поставлен в течение первого полугодия после появления симптомов, а 20% пациентов потребовалось более 5 лет.

При скрытой НН нормальный выход стероидов может поддерживаться в результате повышенной продукции АКТГ и компенсаторной гиперплазии железы, однако в конечном итоге при истощении резервных возможностей развивается явная НН.

Обнаружено, что у бессимптомных пациентов с НН и наличием аутоантител к надпочечникам наиболее ранний маркер — повышенная базальная концентрация АКТГ. Симптомы проявляются лишь при поражении более 90–95% ткани коры надпочечников, что обусловливает позднюю диагностику.

Ранние симптомы (слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, тошнота, головокружения, гипотония) имитируют множество других заболеваний — от неврозов и депрессии до желудочно-кишечных расстройств, анемии, хронической усталости. Постепенное развитие болезни часто приводит к неправильному первичному диагнозу невроза.

Современные контингенты детей часто демонстрируют приобретенные формы надпочечниковой дисфункции, развивающиеся внутриутробно. Физические факторы, такие как кровоизлияние или инфильтрация (например, нейробластома), могут быть причиной надпочечниковой недостаточности.

Односторонние кровоизлияния в надпочечниках, выявляемые с помощью визуализации, встречаются часто (1 случай на 200–500 новорожденных), но обычно протекают бессимптомно. У новорожденных большой размер и повышенная васкуляризация надпочечников могут приводить к их уязвимости перед механическим сдавливанием и чувствительности к изменениям венозного давления во время родов.

Кроме того, любой фактор, приводящий к гипоксии, может привести к перераспределению крови в пользу центральной нервной системы, сердца и надпочечников. Помимо асфиксии при рождении, были выявлены и другие факторы риска, такие как сепсис, нарушения свертываемости крови, травматичные роды и перинатальные травмы.

Еще один подвид надпочечниковой дисфункции у детей — относительная (транзиторная) надпочечниковая недостаточность — состояние, при котором уровень кортизола недостаточен для адекватного ответа на стресс, хотя базальная секреция сохранена. Такой же феномен может наблюдаться и в других критических состояниях, таких как сепсис или тяжелая травма, в любом возрасте.

У недоношенных новорожденных (особенно с очень низкой массой тела — и экстремально низкой массой тела — ЭНМТ) встречается с частотой 74–86%. Это обусловлено несколькими факторами, такими как:

• незрелость коры надпочечников;
• снижение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в раннем неонатальном периоде;
• «краткий рефрактерный период» — состояние, когда после родов снижается продукция кортиколиберина плацентой, гипофиз может быть рефрактерным к кортиколиберину гипоталамуса в течение нескольких дней. Этот период хорошо переносится здоровыми детьми, но критичен для недоношенных детей, детей с задержками и т.п.

Высокому риску развития надпочечниковой дисфункции у детей предрасполагает ряд факторов:

• Физиологическая хрупкость надпочечников ребенка, подвергающихся частичной атрофии после рождения, но при этом достигающих своей гистологической и функциональной зрелости лишь к 3 годам.
• Ключевая ответственность надпочечников не только за стресс-реакции, но и за физическое и психическое развитие.

При этом, в отличие от взрослого организма, в котором гормональное благополучие достигается за счет функционирующих половых желез и надпочечников, надпочечники детей (как и лиц старческого возраста) испытывают двойную нагрузку.

Надпочечники у ребенка являются важнейшим эндокринным органом, определяющим:

• физическое и моторное развитие,
• плотность костей и связок,
• тонус мышц,
• состояние и реактивность иммунной системы,
• темп психоречевого развития и психоэмоциональный статус ребенка.

Большинство симптомов первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, таких как нечетко выраженная усталость, слабость, апатия, ортостатическое головокружение, потеря веса и анорексия, схожи и неспецифичны, и обычно развиваются постепенно.

Не только диагностика, но и лечение надпочечниковой дисфункции представляет трудоемкую задачу. Учитывая, что надпочечниковая дисфункция чаще всего является компонентом системных расстройств, лечение должно быть комплексным.

С другой стороны, надпочечники и их гормоны сами являются мультисистемными эффекторами, влияющими на метаболический статус, иммунную функцию, нервную систему и адаптацию организма в целом. Восстановление надпочечниковой функции должно быть одной из стрежневых задач в борьбе с хроническими системными процессами.