Трансплантация стволовых клеток

Теория и практика

Лечение тяжелых заболеваний - это ответственный и трудоемкий процесс, который становится эффективным только при соблюдении последовательности терапевтических интервенций, которые проводятся с максимальной вовлеченостью команды специалистов и комплаэнтностью (приверженностью к терапии) к лечению со стороны родных пациента.

Лечение ряда аутоиммунных, в том числе и нейродегенеративных заболеваний проходит в три последовательных этапа: антигенная разгрузка, детоксикация и генерация, которые проводятся на фоне базовой противовоспалительной, митохондриальной и гормональной терапии.

Важным компонентом реабилитационно-регенерационного этапа является методология трансплантации стволовых клеток.

Стволовая клетка - это полипотентная клетка, которая «может стать» любой клеткой человеческого организма.

Недифференцированная (т.е. «неопределившаяся») стволовая клетка - это родоначальница всех клеток организма, которая «выбирает» свой путь, исходя из актуальных потребностей организма. Основными свойствами стволовой клетки являются возможность дифференцироваться в направлении любой клетки и дальнейшему самоподдержанию.

Стволовые клетки крайне активны, они постоянно и быстро делятся, изменяются, превращаясь в клетки различных видов и заменяя старые клетки. Стоит отметить, что деление стволовых клеток приводит к образованию новых стволовых клеток, что ведёт к накопительному потенциалу.

Уникальность функциональности стволовых клеток заключается в их дифференцирующем потенциале, то есть возможности восполнять функционал организма пациента. Так, при аутоиммунных, нейродегенеративных и нейровоспалительных состояниях получение нейронального сигнала о повреждении той или иной части организма мозг направляет получаемую извне порцию стволовых клеток «очаг поражения», где они трансформируются в клетки ткани и органа, замещая собой поврежденные и нефункциональные. Стволовые клетки не являются «входной» точкой лечения тяжелых заболеваний, потому что приоритеты врача и пациента (развитие, речь, навыки, остановка регресса, дегенерации органа и тд) - не всегда совпадают с приоритетами организма в целом.

Грубо говоря, то, что принципиально для нас, как для команды - не обязательно принципиально и жизненно необходимо для организма с точки зрения выживания. Так, организм в системном воспалительном процессе никогда не потратит полученные стволовые клетки на нейрональную регуляцию, так как это не определяет выживание организма.

«Подготовленный» организм, который прошел через антигенную разгрузку и детоксикационный этап воспринимает стволовые клетки исходя именно исходя из болезненного состояния, поэтому процесс лечения становится таргетным (т.е. направленным на цель) и контролируемым.

Введение стволовых клеток - это контролируемый и безопасный процесс благодаря низкой иммуногенности, т.е. способности вызывать иммунный ответ, со стороны организма, даже у ослабленных и иммунологически компроментированных пациентов.

Так, терапия стволовыми клетками открывает новые возможности в реабилитации и лечении тяжелых заболеваний за счет не только способности к дифференцировке в «нужные клетки» (клетки поджелудочной железы при диабете или нейроны при нейродегенерации), но и благодаря мощному иммуномодулирующему и паракринному эффекту.

Не следует путать реабилитационную и безопасную процедуру трансплантации стволовых клеток и пересадку костного мозга.

Пересадка костного мозга - метод, используемые в гематоонкологии. Метод достаточно опасный и трудный, который идет последовательно после химиотерапии и ассоциирован с рядом осложнений.

Пересадка костного мозга предусматривает забор стволовых клеток из костного мозга донора и трансплантацию после уничтожения собственного костного мозга посредством химиотерапии.

Реабилитационная трансплантация стволовых клеток - это метод, предусматривающий не подавление, а модуляцию иммунного ответа организма пациента и стимуляцию регенеративных процессов.

Источники клеток

В зависимости от источника клеток, клеточные продукты могут быть разделены на следующие группы:

Аутологичные продукты (полученные из собственных клеток пациента). Аутологичные клетки имеют наибольшие шансы на функционирование в организме пациента, поскольку они не отторгаются его иммунной системой. Однако при многих заболеваниях использование собственных клеток невозможно, вследствие их функционального дефекта (наследственные заболевания), их нехватки и/или невозможности извлечения из организма пациента (заболевания печени, нервной системы) или контаминации опухолевыми клетками.
Аллогенные продукты (клетки человека-донора). Несмотря на отсутствие полного совпадения реципиента и донора, процедура трансплантации донорских клеток безопасна благодаря низкой иммуногенности стволовых клеток. Это определяется характерна крайне низкой степенью экспрессии антигенпрезентирующих молекул MHC I и II классов.
Ксеногенные продукты (клетки животных). Несмотря на эпизодические сообщения об эффективности подобных методов лечения при онкологических, аутоиммунных и хронических заболеваниях, систематический научный анализ не подтвердил наличие объективного улучшения состояния пациентов при их применении.

За счет частоты митохондриальной дисфункции, наличия ряда генетических полиморфизмов и выраженной дисфункции иммунной системы основной метод в нашей практике - это трансплантация аллогенных стволовых клеток (т.е. клеток, полученных от здорового донора).

Механизмы действия стволовых клеток

Стволовые клетки способствуют восстановлению гомеостаза - постоянства внутренней среды, вовлекаются в процесс регенерации, репарации и адаптации системы мезенхимальных клеток.

Особенное значение несёт возможность стволовых клеток (прямо и опосредованно) взаимодействовать с клетками иммунной системы, в первую очередь посредством растворимых факторов и клеточно-контактным взаимодействием. Такой эффект позволяет в значительной степени модулировать иммунный ответ организма, подавляя пролиферацию CD4 + Т-клеток, CD8 + Т-клеток, В-клеток и NK-клеток, а также индуцируя пролиферацию регуляторных Т-клеток, параллельно меняя секреторный «портрет» в сторону противовоспалительных цитокинов (способствуя индукции дендритных клеток 1 типа для снижения секреции TNF- α и дендритных клеток 2 типа для увеличения секреции IL-10)

Один из основополагающих механизмов действия стволовых клеток - это их паракринный эффект. Термин «паракринный» в нашем обсуждении означает процесс, в котором стволовые клетки действуют не только напрямую, восполняя дефект, но и вырабатывая специальные вещества - факторы, действующие как сигнальные молекулы для окружающих клеток, заставляя изменять свое биохимические процессы и приводить к инициации регенерации.

Стволовые клетки в лечении аутизма

В частности клеточная терапия имеет колоссальный потенциал в лечении аутизма. В основе развития расстройств аутистического спектра значимое значение имеют системный воспалительный и аутоиммунные процессы, дисфункция врожденного и адаптивного иммунитета, а так же нарушение функциональной активности и пластичности синаптических связей.

Стволовые клетки играют роль в механизмах синаптической модуляции и функции за счет:

модуляции пластичности нейронов путем секреции специфических факторов роста,
поддерживающих синаптическую пластичность, высвобождение регенерирующих синаптических медиаторов и объединения включения нейронов в существующие синаптические сети.

Помимо мощного противовоспалительного действия стволовые клетки оказывают влияние через ингибирование созревания дендритных клеток, за счет:

подавления провоспалительной активности, контроль генерации регуляторных Т-клеток,
поляризации макрофагов в сторону противовоспалительного состояния,
уменьшения пролиферации и активации В-клеток,
подавления пролиферации и цитотоксичности NK-клеток
ремоделирование или улучшение функционирования ткани (улучшение васкуляризации ишемизированного очага, стимуляция регенерации донорских тканей при заболеваниях печени или нервной системы и т.д.);

Процедура подготовки к трансплантации стволовых клеток, проведение и наблюдение в посттранспланлантационном периоде

Трансплантация стволовых клеток - это достаточно длительный процесс за счет необходимой тщательной подготовки. Подготовка к трансплантации стволовых клеток — это первый этап терапии, включающий:

антигенную разгрузку (пероральную или инфузионную, в зависимости от клинической ситуации);
детоксикационную инфузионную терапию или длительную пероральную терапию при условии сохранности систем детоксикации печени, в т.ч. зачастую с использованием плазмафереза и последующей заместительной иммуноглобулинотерапии;
комплексную митохондриальную (пероральную, которую пациент начинает амбулаторно и инструментальную в виде комплекса митохондриальной поддержки РЕМИТ);
мембранстабилизирующую инфузионную терапию;
комбинированную гормональную поддержку с восстановлением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Большая часть подготовительной работы к трансплантации стволовых клеток проводится в формате амбулаторной работы с врачом. Реабилитационный блок митохондриальной, гормональной и трансплантационной работы могут выполняться параллельно (требует отдельного обсуждения с лечащим врачом).

Процедура трансплантации

В нашей клинической работе трансплантация стволовых клеток - это третий, реабилитационный этап терапии, поэтому «начать» с клеток нельзя. Процедура назначается исключительно лечащим врачом в тот момент, когда организм готов. Это необходимо для достижения максимальной эффективности процедуры.

После прохождения амбулаторной подготовки планируется госпитализация для процесса трансплантации, которая может включать митохондриальную инструментальную подготовку (РЕМИТ), инфузионную терапию, а может не включать, в зависимости от клинической ситуации.

Карта подготовки и реабилитации пациента разрабатывается индивидуально, однако есть основные правила:

Трансплантация назначается лечащим врачом клиники строго после проведения подготовительных этапов;
Трансплантацию стволовых клеток следует отложить при возникновении любых признаков ОРВИ и простуды (кашля, насморка, заложенности носа, повышении температуры тела, тошноты и рвоты, острых расстройств стула и тд);
Решение о том, следует ли отложить госпитализацию по поводу трансплантации, когда провести повторные исследования и назначить даты процедур согласовывается с лечащим врачом;
Даты стационарных подготовительных манипуляций и самой трансплатации обговариваются заблаговременно (минимум за 2 месяца до процедуры);
Перед госпитализацией необходимо сдать дополнительный исследования, исключающие острые воспалительные и нейровоспвлительные процессы, метаболические нарушения, иммунологические тесты и иные исследования, согласованные лечащим врачом (примерный перечень исследований представлен ниже);
В назначенные дату и время производится госпитализация, минимум за 1-2 суток до процедуры для проведения них предтрансплантационного консилиума лечащего врача и ведущих специалистов клиники;
При наличии показаний в условиях стационара проводится интенсивная детоксицирующая, противовоспалительная терапия и коррекция митохондриальных нарушений; интенсивность осуществляется за счет внутривенного пути введения и использования экстракорпоральных методик, в т.ч. плазмафереза;
Для проведения трансплантации пациенту устанавливается периферический катетер;
На фоне проведения рекомендуемой (см. п5) или неспецифической детоксицирующей метаболической терапии и витаминотерапии на 2-3 сутки проводится трансплантация;
Проведение трансплантации стволовых клеток (2-2,5 млрд клеток) проводится медленно внутривенно в течение 30 минут под наблюдением дежурного врача и среднего медицинского персонала;
Последующие 1-3 дня после проведения трансплантации проводятся в условиях стационара под круглосуточным наблюдением; параллельно проводится гормональная поддержка для усиления паракринных эффектов;
Выписка из стационара после завершающего консилиума или консультации лечащего врача с определением дорожной карты дальнейшего посттрансплантационного наблюдения (обычно в первый месяц после трансплантации контрольные встречи с врачом (очно или дистанционно) проводятся 1 раз в 10-14 дней, далее 1 раз в месяц.
В посттрансплантационный период следует сохранять охранительный режим, избегать иммунологической провокации, удерживать рекомендованный рацион питания и график приема лекарств, назначенных лечащим врачом;
При необходимости возможно повторное проведение процедуры не ранее чем через 3 месяца после первой трансплантации.

Комплекс лабораторных исследований в предтрансплантационный период:

(Список может изменяться в зависимости от конкретной клинической ситуации по решению лечащего врача):

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ;
Биохимический анализ крови;
Коагулограмма;
белок S100
Нейронспецифическая енолаза
ФНО-альфа
Интерлейкин- 1β, 6, 8
Ревматоидный фактор
С-реактивный белок
Антистрептолизин-о
Эозинофильный катионный белок, IgE
Органические кислоты мочи 60 показателей;

Дополнительно могут потребоваться:

Аминокислотный состав крови;
Аминокислотный состав мочи;
Ацилкарнитиновый профиль;
АНФ (антинуклеарный фактор)
ANA иммуноблот;
Нейротест;
Стероидные гормоны, стероидогенез;
Иммунограмма;
Анализ крови и слюны на вирусы герпеса (1,2,6, ЦМВ, ЭБ).
Анализ на Парвовирус В19.
Мазок из ротоглотки и носоглотки для ПЦР на вирусы респираторных инфекций.
Бакпосев мазка с ротоглотки.
Анализ на состояние микрофлоры тонкой кишки методом хромато-масс-спектрометрии.
Посев на Candida материала с ротоглотки и из слюны.
Анализ на состояние микрофлоры тонкой кишки методом хромато-масс-спектрометрии.
Специфические антитела к основным видам гельминтов.
Выявление гельминтов (различных форм) в кале.